Posttravmatik Ekstremite Damar Yaralanmalarında Tanı ve Tedavi Yaklaşımımız

Abstract

Amaç: Bu çalışmamızda, Ocak 2013-Aralık 2015 tarihleri arasında Hastanemiz acil servisine ekstremite damar yaralanması ile başvuran hastaların tanı ve tedavi sürecini retrospektif olarak inceleyip, tanı yöntemleri, tedavi seçenekleri, mortalite ve morbidite üzerine etki eden faktörleri irdeleyip, literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.Yöntem: Hastanemiz acil servisinde Ocak 2013-Aralık 2015 tarihleri arasında periferik damar yaralanması tanısı alıp, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğince aynı ekip tarafından tedavi edilen 34 olguyu retrospektif olarak değerlendirdik. Olgularımızın 29'u (%85,3) erkek, 5'i (%14,7) kadın olup, yaş ortalaması 32,00±14,67 yıl (10-68 yıl) idi. Travmanın durumuna göre kalp ve damar cerrahisinin yanısıra ortopedi ve plastik cerrahi uzmanlarından oluşan mutlidispiliner bir yaklaşımla hastalar değerlendirildi. Fizik muayene ve sonografik el doppler aleti ile tüm hastalar değerlendirildi. Yara yeri ve genel durumu uygun olan olguların tamamına Doppler Ultrasonografi çekilerek, hem arteriyel hem de venöz sistem detaylı olarak incelendi. Künt travma hikayesi olanların tamamına böbrek fonksiyon test sonuçları uygun olduğu için Bilgisayarlı Tomografik Anjiografi çekildi. Ortopedik müdahaleler dahil diğer cerrahi branşların operasyonları da, hayatı tehdit eden bir durum yoksa, revaskülarizasyon veya hasarlı damarın tamirinden sonra gerçekleştirildi. Bundaki amaç iskemi süresini kısaltmaktır. Ameliyat esnasında kardiyovasküler ekip tarafından damar yaralanmasının tipi belirlenerek operasyonun planı tayin edildi. Ameliyatı takiben hastalar yoğun bakım koşullarında vasküler açıdan yakın takip edildi. Ameliyat sonrası Doppler Ultrasonografi ile vasküler yapılar kontrol edildi. Gerek görülmesi halinde kontrol BT Anjio çekildi. Bulgular: Yirmibir olguda(%61,8) kesici-delici aletle, 6'sında(%17,6) kemiğin kırık segmentinin deplasmanına sekonder gelişen kesi ile, 4'ünde (%11,8) künt travma ile, 3'ünde (%8,8) ateşli silahla yaralanma meydana gelmiştir. Altı hasta (%17,6) hemorajik şok tablosu ile acil servise başvurmuştu. Üst ekstremitede %20,6 (7 olgu) oranı ile en fazla brakiyal arter yaralanması saptanmış olup, alt ekstremitede %29,4 (10 olgu) oranında femoral arterde yaralanma daha fazladır. Hasta popülasyonumuza bakıldığında %73,5oranında transseksiyon (25 olgu), %8,8 oranında (3 olgu) intimal ayrılma ve %17,6 oranında (6 olgu) lateral ayrılma saptandı. Hastaların 13'ünde (%38,2) safen ven greft olarak kullanılarak interpozisyon tekniği ile tamir yapıldı. Üç hastaya medikal tedavi uygulandı. Venöz yaralanma 14 (%41,1) olguda saptandı. Bu olgulardan 5 tanesine(%14,7) karşı bacaktan safen ven alınarak tamir veya bypass yapıldı. Safen ven yama olarak 3 hastada kullanılırken, 2 hastada ise interpozisyon (popliteal vende) amaçlı greft olarak kullanıldı. Geri kalan 9 hasta (%26,5) ise venöz segment tamir veya bypassa imkan vermeyecek şekilde tahrip olduğu ve kalibrasyonları çok ince belirlendiği için bağlandı. Operasyon sonrası takiplere bakıldığında 3 hastada (%8,8) kompartman sendromu gelişti. Bunlardan 2 olguda popliteal arter ve 1 olguda brakiyal arter yaralanması mevcuttu. Bu hastaların tamamına fasiyatomi açıldı. Brakiyal arter yaralanması olan hastanın kolu kurtarılamayarak ön kol ampütasyonu, popliteal arter yaralanması olan hastalardan bir tanesinde de diz altı ampütasyon gerçekleştirildi. Kalan 32 hastada ampütasyona sebep olacak bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Tartışma: Periferik damar yaralanmalarında erken tanı konulup, gerekli tedaviye erken dönemde başlanması; ekstremite kaybını ve mortalite oranını azaltmaktadır. Bu hastalarda, yaralanmanın durumuna göre kalp ve damar cerrahisinin yanısıra ortopedi ve plastik cerrahi uzmanlarından oluşan mutlidispiliner bir yaklaşımın daha etkili olacağı inancındayız

Objective: We retrospectively investigateddiagnosis and treatment procedures on patients admitted to Emergency Department at our hospital with vascular injury of extremity between dates January 2013 and December 2015. Diagnostic techniques, treatment options and factors effecting mortality and morbidity were examined and assessed with up-to-date litera-ture.Method: Between dates January 2013 and Decem-ber 2015, thirty-four patients who were treated surgically for peripheral vascular injury by the same surgical team were investigated retrospectively. Twenty-nine patients were male (85.3%) and 5 pa-tients were female (14.7%). Mean age of patients were 32.00±14.67 (between 10 to 68 years). Accor-ding to trauma type, Orthopedic and/or plastic sur-gery departments also examined the patients in a multidisciplinary approach. All patients were asses-sed by physical examination and continuous wave Doppler. Any patient suitable for further examination were assessed by arterial and venous Duplex ultraso-nography. All patients with blunt trauma had Compu-terized Tomography Angiography because all of the patients' renal tests were normal. All operations, inc-luding orthopedic and other surgical interventions, were performed after surgical revascularization or repair of the vessel unless there was a life threate-ning condition. This approach was reasonable for re-ducing the ischemia period. Vascular injury and ope-rative strategy was intraoperatively considered by cardiovascular team. In the postoperative period, pa-tients were closely followed up for eventual vascular problems in intensive care unit. Duplex ultrasonog-raphy was performed to check vascular structures in the postoperative period. If required, CT angiography was performed.Results: Twenty-one cases (61.8%) were injured by penetrating trauma. Injury was caused secondary displacement of bone fracture in six (17.6%) pati-ents. Injuries due to blunt trauma (n:4, 11.8%) and firearms (n:3, 8.8) were evident. Six patients (17.6%) admitted to emergency department with hemorrha-gic shock.Brachial artery was the most common site (n:7,20.6%)of injury at upper extremity. Femoral ar-tery was most commonly injured (n:10, 29.4%) in the lower extremity. Transection was evident in 73.5% of the patients (25 cases). Intimal separation was obser-ved in 8.8% (3 cases) of the patients and lateral tear was evident in 17.6% (6 cases) of the patients. Thir-teen patients (38.2%) were treated with saphenous vein graft interposition. Three patient had medical treatment. Venous injury was evident in fourteen patients (41.1%). Saphenous vein of the opposite leg was used for repair in five (14.7%) of these patients. Saphenous vein was preferred as patch for three and was preferred for graft interpositioning (popliteal vein) for two. Venous segment was heavily damaged and left no chance to repair or bypass and/or vessel calibers were too thin in the remaining nine (26.5%) patients. Vessels were tied-up. When we check pos-toperative data; compartment syndrome developed in three (8.8%) patients. Two of these cases had popli-teal artery and the remaining one had brachial artery injury. Fasciotomy was performed to these patients. Arm of the patient with brachial artery injury could not been saved and forearm amputation was perfor-med. One of the popliteal artery injury patients had below-knee amputation. None of the remaining 32 patients had a complication causing amputation. Conclusion: In peripheral vascular injuries, early di-agnosis and urgent initiation of treatment reduces extremity loss and mortality significantly. We beli-eve that, related to type of injury, multidisciplinary approach including orthopedic and plastic surgery departments additional to cardiovascular surgery de-partment, will be more efficient.